1. Adım Adınız Soyadınız : Yaşınız : Boyunuz : Kilonuz : Kan Grubunuz : A B AB 0 RH - RH + Ten Renginiz : Açık Orta Koyu Zenci Göz Renginiz : Siyah Kahve Yeşil Mavi Ela Diğer Gözlük Kullanımı : Miyop Hipermetrop Astigmat Gözlük Numaranız : Doğal Saç Renginiz : Siyah Kumral Sarışın Kızıl Diğer Saç Tipi : Düz Dalgalı Kıvırcık İnce Kalın Kullandığınız El : Sağ Sol Eğitim Durumunuz : Okur-Yazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Doktora ve Üstü 2. Adım Adınız Soyadınız : Yaşınız : Kan Grubunuz : A B AB 0 RH - RH + Ten Renginiz : Açık Orta Koyu Zenci Göz Renginiz : Siyah Kahve Yeşil Mavi Ela Diğer Gözlük Kullanımı : Miyop Hipermetrop Astigmat Gözlük Numaranız : Doğal Saç Renginiz : Siyah Kumral Sarışın Kızıl Diğer Saç Tipi : Düz Dalgalı Kıvırcık İnce Kalın Kullandığınız El : Sağ Sol Eğitim Durumunuz : Okur-Yazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Doktora ve Üstü 3. Adım Telefon Numaranız : Email Adresiniz : Yaşadığınız Şehir / Ülke ID (Sistem tarafından size verilen kimlik numaranız) Kaç yıldır evlisiniz? Ne kadar süredir hamile kalmaya çalışıyorsunuz? Ne kadar süredir bir doktordan yardım alıyorsunuz? Haftada ortalama kaç kere cinsel ilişkiye giriyorsunuz? Merkezimizi hangi yolla buldunuz? Google Facebook Arkadaş (Lütfen ismini Yazınız) Diğer (Lütfen belirtiniz) 4. Adım Anne Adayının Özellikleri Son adet tarihiniz (Gün /Ay / Yıl) Adet döngünüz düzenli mi? (Ör: her 25 günde) Herhangi bir ilaç kullanmadığınız dönemde! Adet döngünüz düzenli değilse, lütfen açıklayınız : Jinekolojik Geçmiş Son Pap Smear testini ne zaman yaptırdınız? Sonuç normal miydi? Evet Hayır Sonuç normal değilse nasıl tedavi edildi? Medikal Geçmiş Akne Aşırı tüylenme - Hirsutismus Meme hastalığı / Meme aldırma Myom Endometriosis Yumurtalık kisti Polikistik Over (PCOS) Herpes (HSV) HPV Gonore Chlamydia Sifiliz Yumurtalık Enfeksiyonu (PID) Tiroid Bozukluğu Kalp Hastalıkları Yüksek Tansiyon Mitral Kapak Prolapsusu (MVP) Kan Pıhtılaşması Diabet Astım / Akciğer Rahatsızlıkları Hepatit Karaciğer Rahatsızlığı Böbrek Rahatsızlığı Barsak Hastalıkları / IBS / Kolit Diğer rahatsızlıklarınızı lütfen açıklayınız : 5. Adım Alerji Testler Aşağıdaki testlerden hangilierini, ne zaman yaptırdınız ve sonuçları ne oldu? Testin adı: Ne zaman yapıldı? Sonuç? Kromozom : AMH düzeyi : HLA tipleme : FSH düzeyi : Kullandığınız ilaçlar nelerdir? (Vitaminler ve bitkisel otlar dahil). Lütfen dozlarıyla yazınız. Vajinal Ultrason raporu (Eğer dosya olarak mevcutsa formun son sayfasında dosya ekle bölümünü kullanabilirsiniz) Ameliyat Geçmişi Apandisit Ameliyatı Sezaryen Ameliyatı Laparoskopi Yumurtalık Kisti Ameliyatı Endometriosis Ameliyatı Pelvik Yapışıklık Ameliyatı Rahim Polip Ameliyatı Myom-Fibroid Ameliyatı Histeroskopi Kürtaj Fallop Tüpleri Ameliyatı Tüp Bağlanması Operasyon geçirdiyseniz, lütfen kısaca açıklama yapınız. Sosyal Hayat Sigara içiyor musunuz? Evet Hayır Günde kaç paket? Alkol kullanıyor musunuz? Evet Hayır Ne sıklıkta? 6. Adım Önceki İnfertilite Tedavi Denemeniz Klomen ya da diğer ilaçları kullandınız mı? Evet Hayır Aşılama (IUI) yaptırdınız mı? Evet Hayır Hamlielik oldu mu? Evet Hayır Açıklama : Doğum oldu mu? Evet Hayır IVF - Tüp Bebek Eğer tedaviniz IVF (Tüp Bebek), IVF - ICSI metoduyla olduysa lütfen aşağıdaki formu doldurunuz. Son 3 deneme yeterlidir. Kaç kere IVF denediniz? Tarih İlaçlar Kullanılan ilaçların başlangıç dozları I.U. (Gonal-f, Merional vs) Toplanan Yumurta Döllenen Yumurta Transfer Edilen Embriyo Sonuç (Gebelik-Düşük) Hiç aşırı uyarılma oldu mu? Eklemek istedikleriniz : 7. Adım Baba adayının medikal / ameliyat geçmişi. Herhangi bir medikal probleminiz ya da ameliyatınız olduysa lütfen açıklayınız : Fıtık ameliyatı Herhangi bir kazada testisleriniz etkilendi mi? Bu kaza sonucu tedavi gördünüz mü? Varikosel ameliyatı geçirdiniz mi? Ne zaman : Vazektomi ameliyatı geçirdiniz mi? Ne zaman : Sigara kullanıyor musunuz? Evet Hayır Günde ne kadar? Alkol kullanıyor musunuz? Evet Hayır Günde ne kadar? Kurşun, asbest, radyasyon vs. İçeren toksik/zararlı ortamlarda bulunuyor musunuz? Evet Hayır Nerede, ne zaman ve ne kadar süreyle? Semen Analizi Ne zaman Yapıldı? (Gün/Ay/Yıl) Sperm Sayısı? Sperm Hareket Oranı? Sperm Morfolojisi (Şekil)? Kullandığınız ilaçlar nelerdir? (Vitaminler ve bitkisel otlar dahil.) Lütfen dozlarıyla yazınız. Clomiphene (Klomen, Serophene) GnRH agonist (Lucrin, Synarel, Zoladex) Bromocriptine (Parlodel, Dostinex) HCG (Choriomon, Pregnyl) Viagra Proceed Steroids (Prednisone, Dexamethasone) Testosterone Diğer, lütfen açıklayınız 8. Adım Baba Adayının Medikal Geçmişi Jakuzi, sauna, buhar banyosu kullanıyor musunuz? Evet Hayır Pelvik bölgesi terapi / tedavi amaçlı X-ray'e maruz kaldı mı? Evet Hayır Üst düzey spor yapıyor musunuz? Evet Hayır Hangi sporu? Son 1 yıl içerisinde 10 kg üzerinde kilo kaybınız oldu mu? Evet Hayır Son 2 yıl içinde 10 kg üzerinde kilo aldınız mı? Evet Hayır Özel diet ya da özel beslenme alışkanlığınız var mı? Evet Hayır Baba Adayının Seksüel Geçmişi Testisler, testis torbasına çocukken indi mi? Evet Hayır Sakalların çıkma ve tıraş olma yaşınız? Sertleşme sorunu yaşıyor musunuz? Evet Hayır Boşalmada sorun yaşıyor musunuz? Evet Hayır Penis ucunda akıntı oluyor mu? Evet Hayır Yumurtlama süresinde kaç kere ilişkiye giriyorsunuz? Son zamanlarda cinsel isteğinizde azalma var mı? Evet Hayır Baba Adayının Aile Geçmişi Şimdiki eşinizden çocuk sahibi oldunuz mu? Evet Hayır Önceki evliliklerinizde çocuğunuz var mı? Evet Hayır Kısırlık problemleri yaşadınız mı? Evet Hayır Ailenizde hormonel düzensizlikler var mı? Evet Hayır Baba Adayının Kısırlık Tedavisi Geçmişi Daha önceden infertilite tedavisi gördünüz mü? Evet Hayır İnfertilite ilaçları kullandınız mı? Evet Hayır Baba adayının eklemek istedikleri :
