1. Adım
A B AB 0           RH - RH +
Açık Orta Koyu Zenci

Siyah Kahve Yeşil
Mavi Ela Diğer

Miyop
Hipermetrop
Astigmat
Siyah Kumral Sarışın Kızıl Diğer
Düz Dalgalı Kıvırcık           İnce Kalın

Sağ Sol

Okur-Yazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Doktora ve Üstü

2. Adım
A B AB 0           RH - RH +
Açık Orta Koyu Zenci

Siyah Kahve Yeşil
Mavi Ela Diğer

Miyop
Hipermetrop
Astigmat
Siyah Kumral Sarışın Kızıl Diğer
Düz Dalgalı Kıvırcık           İnce Kalın

Sağ Sol

Okur-Yazar İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Doktora ve Üstü

3. Adım









Google Whatclinic Arkadaş (Lütfen ismini Yazınız) 

Diğer (Lütfen belirtiniz)          

4. Adım

Anne Adayının Özellikleri








Evet Hayır






Evet Hayır


Akne
Aşırı tüylenme - Hirsutismus
Meme hastalığı / Meme aldırma
Myom
Endometriosis
Yumurtalık kisti
Polikistik Over (PCOS)
Herpes (HSV)

HPV
Gonore
Chlamydia
Sifiliz
Yumurtalık Enfeksiyonu (PID)
Tiroid Bozukluğu
Kalp Hastalıkları
Yüksek Tansiyon

Mitral Kapak Prolapsusu (MVP)
Kan Pıhtılaşması
Diabet
Astım / Akciğer Rahatsızlıkları
Hepatit
Karaciğer Rahatsızlığı
Böbrek Rahatsızlığı
Barsak Hastalıkları / IBS / Kolit


5. Adım


Evet Hayır




Aşağıdaki testlerden hangilierini, ne zaman yaptırdınız ve sonuçları ne oldu?



















Apandisit Ameliyatı
Sezaryen Ameliyatı
Laparoskopi
Yumurtalık Kisti Ameliyatı

Endometriosis Ameliyatı
Pelvik Yapışıklık Ameliyatı
Rahim Polip Ameliyatı
Myom-Fibroid Ameliyatı

Histeroskopi
Kürtaj
Fallop Tüpleri Ameliyatı
Tüp Bağlanması






Evet Hayır



Evet Hayır


6. Adım


Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır



Eğer tedaviniz IVF (Tüp Bebek), IVF - ICSI metoduyla olduysa lütfen aşağıdaki formu doldurunuz. Son 3 deneme yeterlidir.





7. Adım

Baba adayının medikal / ameliyat geçmişi.




Fıtık ameliyatı

Herhangi bir kazada testisleriniz etkilendi mi?

Bu kaza sonucu tedavi gördünüz mü?



Varikosel ameliyatı geçirdiniz mi?   Ne zaman :



Vazektomi ameliyatı geçirdiniz mi?  Ne zaman :



Evet Hayır



Evet Hayır



Evet Hayır






Clomiphene (Klomen, Serophene)
GnRH agonist (Lucrin, Synarel, Zoladex)
Bromocriptine (Parlodel, Dostinex)
HCG (Choriomon, Pregnyl)

Viagra
Proceed
Steroids (Prednisone, Dexamethasone)
Testosterone

Diğer, lütfen açıklayınız          

8. Adım

Baba Adayının Medikal Geçmişi




Evet Hayır


Evet Hayır




Evet Hayır



Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır


Baba Adayının Seksüel Geçmişi



Evet Hayır



Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır



Evet Hayır


Baba Adayının Aile Geçmişi



Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır


Evet Hayır


Baba Adayının Kısırlık Tedavisi Geçmişi



Evet Hayır


Evet Hayır